07.12.2009
№ 646
Ханты-Мансийск
О мерах по повышению эффективности лечения
пневмоний в условиях эпидемии
гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций
Департамент здравоохранения автономного округа сообщает, что в настоящее время в автономном округе ситуация по гриппу и другим ОРВИ продолжает оставаться неблагополучной. Заболеваемость сохраняется на эпидемическом уровне, недельный эпидпорог среди совокупного населения превышен в 2,5 раза.Всего с начала эпидемии обратилось за медицинской помощью с гриппом и другими ОРВИ 193715 чел., что составило 12,8% от населения округа, из них 24 случая высокопатогенного гриппа. 193 случая закончились осложнением в виде вирусной, вирусно-бактериальной пневмонии.
Анализ историй болезни тяжелых форм заболевания показал, что в основном все больные лечились самостоятельно и обратились за медицинской помощью в поздние сроки от начала заболевания.
Учитывая изложенное выше и в целях принятия дальнейших эффективных мер по снижению осложнений от вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам лечебно-профилактических учреждений автономного округа:
1.1. Организовать строгий контроль за лечением больных в соответствии с инструкцией по организации лечения больных тяжелыми формами гриппа осложненного пневмонией (приложение1).
1.2. Усилить настороженность медицинских работников по оценке тяжести пациентов с гриппом и другими ОРВИ.
1.3. Обеспечить кодирование случаев сезонного, пандемического гриппа, в том числе осложненного пневмонией в соответствии с МКБ-10 (J.10-J11.8).
1.3. Обеспечить своевременную и 100% госпитализацию:
1.3.1.Пациентов с вирусной и вирусно-бактериальной пневмонией (госпитализацию осуществлять на пульмонологические, терапевтические койки).
1.3.2. Детей с ОРВИ по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
1.3.3. Больных из групп риска по тяжелому течению заболевания (прежде всего беременных женщин) с острой респираторной вирусной инфекцией.
1.4. Обеспечить направление в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ХМАО-Югре» материала от больных с подозрением на высокопатогенный грипп методом ПЦР:
1.4.1. От больных с ОРВИ с тяжелым клиническим течением и дыхательной недостаточностью, в том числе, осложненными пневмонией (мазки и смывы из носоглотки).
1.4.2. Из групповых очагов ОРВИ от беременных женщин с соматической патологией, больных с тяжелой формой заболевания, детей с пневмониями.
1.4.3. От умерших от ОРВИ с подозрением на высокопатогенный грипп (секционный материал).
1.5. Проводить консультации со специалистами окружных учреждений в случае отсутствия в течении 72 часов динамики в течении заболевания (грипп и другие ОРВИ, вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии). При необходимости организовать перевод пациента в окружные многопрофильные учреждения.
1.6. Организовать:
1.6.1. Ежедневный осмотр пациентов с вирусной и вирусно-бактериальной пневмонией консилиумом врачей с участием заместителя главного врача по лечебной работе.
1.6.2. Строгий контроль за эффективностью дыхательной поддержки (насыщения крови кислородом) на основе пульсоксиметрии и определения газов крови.
1.7. Обеспечить предоставление информации о каждом случае вирусной и вирусно-бактериальной пневмонии тяжелой степени тяжести, а также о его лабораторном подтверждении в Департамент здравоохранения автономного округа в соответствии с утвержденной формой внеочередного донесения (приказ Департамента здравоохранения автономного округа и Управления Роспотребнадзор по Ханты-Мансийскому автономному округу-Югре» от 07.10.09 № 568/322).
2. Главным врачам БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» Шестаковой Г.Н., У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» Белявскому А.Р., У ХМАО-Югры «Няганская окружная больница» В.В.Белоусову, БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» В.П. Мананникову:
2.1. Создать на базе подведомственных учреждений центры консультативной помощи по вопросам лечения вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний.
-БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» врач-пульмонолог Русак С.В.тел. 8(3462)52-72-19.
-У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» Викулова И.В. главный специалист пульмонолог Департамента здравоохранения автономного округа тел 8(3467) 39-02-29.
-У ХМАО-Югры «Няганская окружная больница» врач-пульмонолог Абыденков А.В. 8(34672) 3-96-17.
- БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» Сацук Н.А.
главный детский специалист пульмонолог Департамента здравоохранения автономного округа тел. 8(3466) 49-26-03.
2.2.Оказывать круглосуточную консультативную помощь муниципальным учреждениям здравоохранения, в том числе с использованием телемедицинских центров. По итогам консультации в случае необходимости обеспечить своевременный перевод пациентов.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя директора Департамента здравоохранения автономного округа по организации медицинской помощи населению В.В.Копылова.
Директор В. С. Кольцов
Приложение 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
и Управления Роспотребнадзора
по Ханты-Мансийскому автономному округу-Югре
от 04.12.2009г. № 646
Инструкция по организации лечения больных тяжелыми формами гриппа осложненного пневмонией( на основе письма Минздравсоцразвития РФ от 02.11.2009г. № 24-0/10/2-8668 «О противодействии пандемии гриппа»)
Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает.
Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечно -сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, метаболическим синдромом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные женщины.
Критериями тяжести заболевания является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, пневмония.
Клинические проявления тяжелых форм
В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а так же фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain - Ваrrё. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединение почечной недостаточности.
Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В настоящее время в зависимости от характера возбудителя выделяют первичную (вирусную 1-3 день болезни), вторичную (как правило, бактериальную 7-10 день болезни) и смешанную (вирусно-бактериальную 3-7 день болезни ) пневмонии.
1. Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах легких. Первичная пневмония развивается на второй - третий день от острого начала гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс синдромом, некардиогенным отеком легких.
2. Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп. Принято считать, что более 25 % больным проводится лечение в связи с развитием вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (19%) часто встречаются штаммы, которые резистенты к метициллину. Третье место среди патогенов, приводящих к развитию пневмонии, занимает Haemophilus influenza. Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становиться мучительным для больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух - трех месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого.
3.Вирусно-бактериалъные пневмонии. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же время, присоединяются влажный кашель, больной начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги.
Стратегия ведения больных гриппом и пневмониями направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно раннее выявление дыхательной недостаточности (в соответствии с современной классификацией у острой дыхательной недостаточности степень тяжести не устанавливается), раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранней оценки эффективности проводимой терапии. Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помешаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии.
Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает наряду с назначением противовирусных препаратов (7-10 дней независимо от срока начала заболевания), при развитии первичной бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии, - назначение адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами:
1.Ингаляция чистым медицинским кислородом.
Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают его со скоростью 2 - 4 литра в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10 - 15 минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению неинвазивной вентиляции легких.
2.Неинвазивная вентиляция легких.
Неинвазивная вентиляция легких особенно показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса.Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, глюкокортикостериоды (будезонид - 0,5 - 1,0 мг. в 2 миллилитрах раствора), симпатомиметики (сальбутамол 2,5 — 5 мг. в 5 миллилитрах физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на улучшение мукоцилиарного клиренса, борьбе с неэффективным и непродуктивным кашлем. Если через 10-15 минут после
неинвазивной вентиляции легких сатурации кислорода не увеличилась на 2 и более процентов, необходимо подготовить аппаратуру к проведению искусственной вентиляции легких.
3.Искусственная вентиляция легких.
Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая в своей интенсивности гипоксемия, истощение больного человека (синдром утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической вентиляции является Pao2\FiO2< 200mmHg несмотря на попытки с помощью PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии. Дополнительными показаниями к механической вентиляции являются двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки.
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу
индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilias influenza стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапены, фторхинолоны четвертого поколения. Однако, если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или линоцолид.