Приказы Департамента здравоохранения

П Р И К А З от 1.12.2009 № 642 г. Ханты-Мансийск О разборе случаев смертности от высокопатогенного гриппа А /Калифорния/04/2009 или подозрении на него С целью анализа смертности от высокопатоген


07.12.2009 № 646



Ханты-Мансийск


О мерах по повышению эффективности лечения
пневмоний в условиях эпидемии
гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций

Департамент здравоохранения автономного округа сообщает, что в настоящее время в автономном округе ситуация по гриппу и другим ОРВИ продолжает оставаться неблагополучной. Заболеваемость сохраняется на эпидемическом уровне, недельный эпидпорог среди совокупного населения превышен в 2,5 раза.Всего с начала эпидемии обратилось за медицинской помощью с гриппом и другими ОРВИ 193715 чел., что составило 12,8% от населения округа, из них 24 случая высокопатогенного гриппа. 193 случая закончились осложнением в виде вирусной, вирусно-бактериальной пневмонии.
Анализ историй болезни тяжелых форм заболевания показал, что в основном все больные лечились самостоятельно и обратились за медицинской помощью в поздние сроки от начала заболевания.
Учитывая изложенное выше и в целях принятия дальнейших эффективных мер по снижению осложнений от вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний

ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам лечебно-профилактических учреждений автономного округа:
1.1. Организовать строгий контроль за лечением больных в соответствии с инструкцией по организации лечения больных тяжелыми формами гриппа осложненного пневмонией (приложение1).
1.2. Усилить настороженность медицинских работников по оценке тяжести пациентов с гриппом и другими ОРВИ.
1.3. Обеспечить кодирование случаев сезонного, пандемического гриппа, в том числе осложненного пневмонией в соответствии с МКБ-10 (J.10-J11.8).
1.3. Обеспечить своевременную и 100% госпитализацию:
1.3.1.Пациентов с вирусной и вирусно-бактериальной пневмонией (госпитализацию осуществлять на пульмонологические, терапевтические  койки).
1.3.2. Детей с ОРВИ по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
1.3.3. Больных из групп риска по тяжелому течению заболевания (прежде всего беременных женщин) с острой респираторной вирусной инфекцией.
1.4. Обеспечить направление в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ХМАО-Югре» материала от больных с подозрением на высокопатогенный грипп методом ПЦР:
1.4.1. От больных с ОРВИ с тяжелым клиническим течением и дыхательной недостаточностью, в том числе, осложненными пневмонией (мазки и смывы из носоглотки).
1.4.2. Из групповых очагов ОРВИ от беременных женщин с соматической патологией, больных с тяжелой формой заболевания, детей с пневмониями.
1.4.3. От умерших от ОРВИ с подозрением на высокопатогенный грипп (секционный материал).
1.5. Проводить консультации со специалистами окружных учреждений в случае отсутствия в течении 72 часов динамики в течении заболевания (грипп и другие ОРВИ, вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии). При необходимости организовать перевод пациента в окружные многопрофильные учреждения.
1.6. Организовать:
1.6.1. Ежедневный осмотр пациентов с вирусной и вирусно-бактериальной пневмонией консилиумом врачей с участием заместителя главного врача по лечебной работе.
1.6.2. Строгий контроль за эффективностью дыхательной поддержки (насыщения крови кислородом) на основе пульсоксиметрии и определения газов крови.
1.7. Обеспечить предоставление информации о каждом случае вирусной и вирусно-бактериальной пневмонии тяжелой степени тяжести, а также о его лабораторном подтверждении в Департамент здравоохранения автономного округа в соответствии с утвержденной формой внеочередного донесения (приказ Департамента здравоохранения автономного округа и Управления Роспотребнадзор по Ханты-Мансийскому автономному округу-Югре» от 07.10.09 № 568/322).
2. Главным врачам БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» Шестаковой Г.Н., У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» Белявскому А.Р., У ХМАО-Югры «Няганская окружная больница» В.В.Белоусову, БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» В.П. Мананникову:
2.1. Создать на базе подведомственных учреждений центры консультативной помощи по вопросам лечения вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний.
-БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» врач-пульмонолог Русак С.В.тел. 8(3462)52-72-19.
-У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» Викулова И.В. главный специалист пульмонолог Департамента здравоохранения автономного округа тел 8(3467) 39-02-29.
-У ХМАО-Югры «Няганская окружная больница» врач-пульмонолог Абыденков А.В. 8(34672) 3-96-17.
- БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» Сацук Н.А.
главный детский специалист пульмонолог Департамента здравоохранения автономного округа тел. 8(3466) 49-26-03.
2.2.Оказывать круглосуточную консультативную помощь муниципальным учреждениям здравоохранения, в том числе с использованием телемедицинских центров. По итогам консультации в случае необходимости обеспечить своевременный перевод пациентов.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя директора Департамента здравоохранения автономного округа по организации медицинской помощи населению В.В.Копылова.
  

Директор                                                                                    В. С. Кольцов
  


Приложение 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
и Управления Роспотребнадзора
по Ханты-Мансийскому автономному округу-Югре
                                                                                              от 04.12.2009г. № 646

Инструкция по организации лечения больных тяжелыми формами гриппа осложненного пневмонией( на основе письма Минздравсоцразвития РФ от 02.11.2009г. № 24-0/10/2-8668 «О противодействии пандемии гриппа»)
Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает.
Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечно -сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом,  метаболическим синдромом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные женщины.
Критериями тяжести заболевания является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, пневмония.
Клинические проявления тяжелых форм
В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а так же фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain - Ваrrё. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединение почечной недостаточности.
Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В настоящее время в зависимости от характера возбудителя выделяют первичную (вирусную 1-3 день болезни), вторичную (как правило, бактериальную 7-10 день болезни) и смешанную (вирусно-бактериальную 3-7 день болезни ) пневмонии.
1. Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах легких. Первичная пневмония развивается на второй - третий день от острого начала гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс синдромом, некардиогенным отеком легких.
2. Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп. Принято считать, что более 25 % больным проводится лечение в связи с развитием вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (19%) часто встречаются штаммы, которые резистенты к метициллину. Третье место среди патогенов, приводящих к развитию пневмонии, занимает Haemophilus influenza. Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становиться мучительным для больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух - трех месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого.
3.Вирусно-бактериалъные пневмонии. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же время, присоединяются влажный кашель, больной начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги.
Стратегия ведения больных гриппом и пневмониями направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно раннее выявление дыхательной недостаточности (в соответствии с современной классификацией у острой дыхательной недостаточности степень тяжести не устанавливается), раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранней оценки эффективности проводимой терапии. Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помешаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии.
Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает наряду с назначением противовирусных препаратов (7-10 дней независимо от срока начала заболевания), при развитии первичной бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии, - назначение адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами:
1.Ингаляция чистым медицинским кислородом.
Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают его со скоростью 2 - 4 литра в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10 - 15 минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению неинвазивной вентиляции легких.
2.Неинвазивная вентиляция легких.
Неинвазивная вентиляция легких особенно показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса.Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, глюкокортикостериоды (будезонид - 0,5 - 1,0 мг. в 2 миллилитрах раствора), симпатомиметики (сальбутамол 2,5 — 5 мг. в 5 миллилитрах физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на улучшение мукоцилиарного клиренса, борьбе с неэффективным и непродуктивным кашлем. Если через 10-15 минут после
неинвазивной вентиляции легких сатурации кислорода не увеличилась на 2 и более процентов, необходимо подготовить аппаратуру к проведению искусственной вентиляции легких.
3.Искусственная вентиляция легких.
Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая в своей интенсивности гипоксемия, истощение больного человека (синдром утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической вентиляции является Pao2\FiO2< 200mmHg несмотря на попытки с помощью PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии. Дополнительными показаниями к механической вентиляции являются двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки.
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов.  Этот показатель  относится  к числу
индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilias influenza стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапены, фторхинолоны четвертого поколения. Однако, если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или линоцолид.

Кем создан (ID): 2
Дата изменения: 15.04.2015 14:46:03

Возврат к списку